טופס בקשה לערעור על החלטה בתביעה

טופס זה מיועד להגשת בקשה לבחינת ערעור על החלטת חברת הביטוח בתביעה שהוגשה במסגרת הביטוח הקבוצתי.
יש לצרף מכתב דחייה מחברת הביטוח.

לאחר קבלת הטופס נבחן את פנייתך וניצור קשר במידת הצורך להשלמת מידע
שם פרטי *
שם משפחה *
תעודת זהות *
טלפון נייד *
אימייל *
סוג ביטוח *
פרטי התביעה *

צירוף מסמכי התביעה שנשלחו לחברת הביטוח

צירוף מסמך 1 *
מקסימום גודל קובץ מורשה: 30 MB
צירוף מסמך 2
Maximum file size: 50 MB
צירוף מסמך 3
Maximum file size: 50 MB
צירוף מסמך 4
Maximum file size: 50 MB
צירוף מסמך 5
Maximum file size: 50 MB
צירוף מסמך 6
Maximum file size: 50 MB
צירוף מסמך 7
Maximum file size: 50 MB
צירוף מסמך 8
Maximum file size: 50 MB
צירוף מסמך 9
Maximum file size: 50 MB
צירוף מסמך 10
Maximum file size: 50 MB

צירוף מסמך תשובת חברת הביטוח

צירוף תשובה מסמך 1 *
מקסימום גודל קובץ מורשה: 30 MB
צירוף תשובה מסמך 2
Maximum file size: 50 MB