ידוע לי כי בחתימתי על טופס ביטול הפוליסה:

1. הביטול ייכנס לתוקפו בתם החודש בו התקבלה הודעת הביטול בחברת הביטוח.
2. החל ממועד תוקף הביטול לא אהיה זכאי לתגמולי ביטוח (פיצוי או שיפוי)  בגין מקרי ביטוח שאירעו לאחר מועד תוקף הביטול.
3. החל ממועד תוקף הביטוח לא אהיה זכאי לקבלת שירותים רפואיים הכלולים בפוליסה.
4. במקרה של ביטול הביטוח של עובד/ גמלאי יבוטלו ביטוחים של בן/ת הזוג והילדים המבוטחים של העובד/גמלאי.
5. למבוטחים שביטלו הביטוח מרצונם - ידוע לי כי הצטרפות לביטוח הקבוצתי בעתיד, שלי או של מי מבני משפחתי, תהא כרוכה במילוי הצהרת בריאות ואישור חברת הביטוח לקבלה לביטוח